DÉCLARATION DE SINISTRE

Le sinistre concerne une personne physique

Accueil
Déclaration de sinistre

Vous êtes licencié et vous n’aviez pas renoncé à la garantie accidents corporels de base Vous n’êtes pas licencié

Date de naissance *

Adresse *

Ville *

Code postal *

Téléphone fixe *

Téléphone mobile *

Renseignements sur votre club

Nom du club *

Nom du représentant (Président…)

N° affiliation du club

Adresse du club *

Ville *

Code postal *

L'accident est-il survenu en Equipe de France ? Non Oui

Date de survenance *

Heure

Lieu de survenance du sinistre

Adresse du sinistre

Ville

Code postal

Cadre de survenance

Circonstance de survenance (Texte libre)

Indiquer description des faits

Description des lésions *

Blessures* : Veuillez cliquer sur le bouton avatar afin d’identifier les zones de blessure

Décès de l'assuré? Non Oui

l’accident a-t-il eu lieu en situation de jeu (match ou entraînement) ? Non Oui

Mouvement

Précisions

Un tiers est-il en cause ? Non Oui

Informations tiers

Nom

Prenom

Adresse du tiers

Ville

Code postal

Coordonnées de son assureur

Nom assureur

Adresse assureur

Ville

Code postal

N° de contrat

Des témoins ont assisté au sinistre ? Non Oui

Un constat amiable a-t-il été établi ? Non Oui

A-t-il été dressé un rapport de police ou de gendarmerie ? Non Oui

Le tiers a-t-il subi des dommages ?

Dommage Corporels ? Non Oui

Dommage Matériels ? Non Oui

Organisme social obligatoire (CPAM, MSA, RSI…)

Nom

Adresse

Ville

Code postal

N° affiliation

Organisme(s) complémentaire(s)

Nom

Adresse

Ville

Code postal

N° affiliation ou de contrat

Documents à joindre à votre déclaration (tous documents utiles pour votre déclaration du type certificat médical initial...) Vous pouvez joindre 3 fichiers au maximum , la taille d'un fichier ne doit pas dépasser 5M Parcourir

Vous n’êtes pas la victime

Je soussigné

, certifie, exact les renseignements communiqués ci-dessus.

Liste des zones de blessures

Avatar

Cet écran vous permet d'indiquer l'emplacement et la nature de vos blessures.

Sélectionnez une ou plusieurs zones sur les images ci-contre.

DÉCLARATION DE SINISTRE

Date de votre déclaration de sinistre : 02/10/2023

Liste des zones de blessures

Avatar