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DÉCLARATION DE SINISTRE

Le sinistre concerne une personne morale

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Déclaration de sinistre

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Informations personne morale

Vous représentez ? *

N° affiliation *

Nom de la structure*

Nom du représentant (Président...) *

Adresse *

Ville *

Code postal *

Téléphone *

informations sinistre

Quel est le type de sinistre ? *

Date de survenance *

Heure de survenance *

Lieu de survenance du sinistre*

Ville *

Code postal *

Des dommages matériels subis ? Non Oui

Autre informations

Renseignements concernant la responsabilité civile :

Description la plus exhaustive possible

Circonstances de survenance (Texte libre)

Un tiers est-il en cause ? Non Oui

Témoins ayant assisté au sinistre ? Non Oui

Nom

Prénom

Adresse

Ville

Code postal

Nom de son assureur

Adresse de son assureur

Ville

Code postal

N° contrat avec son assureur

Le tiers a-t-il subi des dommages matériels? Non Oui

Le tiers a-t-il subi des dommages corporels? Non Oui

Un constat amiable a-t-il été établi ? Non Oui

A-t-il été dressé un rapport de police ou de gendarmerie ? Non Oui

Assurances cumulatives

Dans tous les cas, vous devez (article L121-4 du code des assurances), nous indiquer l’existence de vos contrats « responsabilité civile » et le cas échéant, déclarer ce sinistre au titre des assurances cumulatives à ces assureurs.

Nom de la Cie

N° de contrat

Adresse de la Cie

Ville

Code postal

Chargez-vous MMA de votre recours ? Non Oui

Documents à joindre à votre déclaration :

Tous documents utiles pour votre déclaration du type certificat médical initial...)

Vous pouvez joindre 3 fichiers au maximum , la taille d'un fichier ne doit pas dépasser 5Mo

Confirmation

DÉCLARATION DE SINISTRE

Renseignements concernant la responsabilité civile :

Assurances cumulatives

Description

Documents à joindre à votre déclaration :

Date de votre déclaration de sinistre : 27/07/2024