DÉCLARATION DE SINISTRE

Le sinistre concerne une personne physique

Accueil
Déclaration de sinistre

Vous êtes licencié et vous n’aviez pas renoncé à la garantie accidents corporels de base. Vous n’êtes pas licencié

Date de naissance *

Adresse *

Ville *

Code postal *

Téléphone fixe *

Téléphone mobile *

Renseignements sur votre club

Nom du club *

Nom du représentant (Président…)

N° affiliation du club

Adresse du club *

Ville *

Code postal *

L'accident est-il survenu en Equipe de France ?

Non Oui

L'accident est-il survenu en Équipe de France ?

Non Oui

Date de survenance *

Heure *

Lieu de survenance du sinistre *

Adresse du sinistre *

Ville *

Code postal *

Cadre de survenance *

Circonstance de survenance (Texte libre)

Nature des dommages subis

Des dommages corporels subis ?

Non Oui

l’accident a-t-il eu lieu en situation de jeu (match ou entraînement) ?

Non Oui

Mouvement

Précisions

Des dommages matériels subis ?

Non Oui

Un tiers est-il en cause ?

Non Oui

Informations tiers

Nom

Prenom

Adresse du tiers

Ville

Code postal

Coordonnées de son assureur

Nom assureur

Adresse assureur

Ville

Code postal

N° de contrat

Des témoins ont assisté au sinistre ?

Non Oui

Un constat amiable a-t-il été établi ?

Non Oui

A-t-il été dressé un rapport de police ou de gendarmerie ?

Non Oui

Le tiers a-t-il subi des dommages ?

Dommage Corporels ?

Non Oui

Dommage Matériels ?

Non Oui

Organisme social obligatoire (CPAM, MSA, RSI…)

Nom

Adresse

Ville

Code postal

N° affiliation

Organisme(s) complémentaire(s)

Nom

Adresse

Ville

Code postal

N° affiliation ou de contrat

Documents à joindre à votre déclaration (tous documents utiles pour votre déclaration du type certificat médical initial...)

Vous pouvez joindre 3 fichiers au maximum, la taille d'un fichier ne doit pas dépasser 5Mo Parcourir

Vous n’êtes pas la victime

Je soussigné

, certifie, exact les renseignements communiqués ci-dessus.

DÉCLARATION DE SINISTRE

Date de votre déclaration de sinistre : 28/04/2024

Liste des zones de blessures

Avatar