Fédération française de handball : Déclaration personne physique

Date de survenance *

Heure *

Lieu de survenance du sinistre *

Adresse du sinistre *

Ville *

Code postal *

Cadre de survenance *

Circonstance de survenance (< 5000 caractères)

Des dommages corporels subis ?

Non Oui

Description des lésions *

Blessures * : Veuillez cliquer sur le bouton avatar afin d’identifier les zones de blessure

Décès de l'assuré ?

Non Oui

l’accident a-t-il eu lieu en situation de jeu (match ou entraînement) ?

Non Oui

Mouvement

Précisions

Des dommages matériels subis ?

Non Oui

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Prenom

Adresse du tiers

Ville

Code postal

Coordonnées de son assureur

Nom assureur

Adresse assureur

Ville

Code postal

N° de contrat

Des témoins ont assisté au sinistre ?

Non Oui

Un constat amiable a-t-il été établi ?

Non Oui

A-t-il été dressé un rapport de police ou de gendarmerie ?

Non Oui

Le tiers a-t-il subi des dommages ?

Dommage Corporels ?

Non Oui

Dommage Matériels ?

Non Oui

Organisme social obligatoire (CPAM, MSA, RSI…) :

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Organisme social obligatoire (CPAM, MSA, RSI…)

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N° affiliation

Organisme(s) complémentaire(s)

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N° affiliation ou de contrat

Documents à joindre à votre déclaration :

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Je soussigné, , certifie exact les renseignements communiqués dans cette déclaration.

DÉCLARATION DE SINISTRE

Vos coordonnées :

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Renseignements sur votre statut :

Renseignements sur le sinistre :

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Date de votre déclaration de sinistre : 21/11/2024

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